Wile E. Coyote non è morto.
Ma non è merito suo.
Mancati infortuni, semafori ignorati e la Piramide di Heinrich
Tutte le mattine, vicino a una scuola superiore, mi fermo a un semaforo. Il mio è verde. Il loro è rosso. Eppure una piccola folla di studenti attraversa, zaino in spalla, auricolari alle orecchie, sguardo fisso sullo schermo, come se quel semaforo rosso fosse una proposta, non un obbligo. Un suggerimento. Una faccenda opinabile.
Al ritorno, stesso incrocio, direzione opposta: ciclisti. Anche loro, con mio semaforo rosso, attraversano senza rallentare, senza voltarsi, senza alcun dubbio esistenziale. Sistematicamente.
Nessuno è mai stato investito. Nessuno ha mai avuto conseguenze. E questo, paradossalmente, è il problema più grande.
Perché a quel punto ho smesso di pensare al codice della strada e ho iniziato a pensare ai sistemi di gestione della sicurezza sul lavoro. E a Wile E. Coyote (o Willy il Coyote all'italiana!).
Il semaforo è un sistema di gestione perfetto
Pensaci: il semaforo ha tutto quello che un sistema di gestione dovrebbe avere. Regole chiare, segnali visivi inequivocabili, conseguenze definite per chi non rispetta. È progettato bene, testato sul campo, collaudato da decenni. Funziona.
Eppure fallisce. Non tecnicamente - il semaforo quella mattina funzionava benissimo. Fallisce perché le persone decidono, autonomamente e silenziosamente, che non si applica a loro. Che è una formalità. Che il rischio, in quel preciso momento, non esiste.
Qui entra in scena Wile E. Coyote.
La Piramide di Heinrich e i conti che non tornano
Nel 1931, l'ingegnere Herbert Heinrich pubblicò uno studio destinato a diventare uno dei riferimenti fondamentali della cultura della sicurezza. La sua osservazione centrale, semplificata, era questa: per ogni infortunio grave si possono contare circa 29 incidenti minori e circa 300 mancati infortuni. Una piramide, dove la base invisibile è enorme e la punta drammatica è piccola.
I numeri esatti sono stati discussi e rivisti nel tempo, ma il principio regge: il disastro non arriva dal nulla. Arriva dopo una lunga serie di segnali che nessuno ha letto, o che qualcuno ha letto e ignorato.
Quegli studenti che attraversano col rosso ogni mattina non sono imprudenti o stupidi. Sono la base della piramide. Ogni volta che arrivano a scuola sani e salvi, aggiungono un mattone invisibile a quella base. La piramide cresce. La punta si avvicina. E nessuno la vede.
Wile E. Coyote ha corso oltre il bordo centinaia di volte. Centinaia di volte è tornato alla puntata successiva. Centinaia di volte ha rinforzato la convinzione che andasse bene. Questa è la base della piramide di Heinrich: non gli incidenti, ma le volte in cui non è successo niente e quella mancanza di conseguenze è stata scambiata per sicurezza.
ISO 45001:2018 - §10.2 - Incidenti, non conformità e azioni correttive
La norma richiede che l'organizzazione istituisca, implementi e mantenga processi per segnalare, indagare e agire su incidenti e mancati infortuni (near miss). Non solo sugli infortuni accaduti - anche su quelli che avrebbero potuto accadere. L'obbligo di segnalazione dei mancati infortuni è esplicito e intenzionale: serve a vedere la base della piramide prima che la punta emerga.
"Non è mai successo niente" - La frase più pericolosa che esista
Nei sistemi di gestione della sicurezza, questa frase è il segnale più chiaro che qualcosa non funziona. Non perché sia falsa, spesso è tecnicamente vera. Ma perché viene usata come prova di sicurezza quando invece è solo prova di fortuna accumulata.
"Non è mai successo niente" non significa che il rischio non esiste. Significa che il rischio non si è ancora manifestato con conseguenze visibili. La differenza è enorme. Ed è esattamente la differenza tra Wile E. Coyote prima e dopo aver guardato giù.
Il Catalogo ACME della Sicurezza Aziendale
Wile E. Coyote non ha mai rinunciato ai prodotti ACME. Li ordina, li riceve, li usa. Ogni volta si convince che questa volta funzionerà. Ogni volta qualcosa va storto, non perché ACME faccia prodotti cattivi in senso assoluto, ma perché li usa nel contesto sbagliato, con le aspettative sbagliate, senza aver capito il manuale.
Nelle organizzazioni, l'equivalente del catalogo ACME esiste. Si chiama "sistema di gestione implementato male". Eccone qualche voce:
Il sistema funziona. Il problema è tutto il resto.
ISO 45001 ha tutti gli strumenti per fare quello che serve. La valutazione dei rischi al §6.1.2, la definizione degli obiettivi al §6.2, la gestione dei mancati infortuni al §10.2, il riesame della direzione al §9.3. Una struttura completa, coerente, pensata per intercettare esattamente questo tipo di dinamiche.
Ma un sistema di gestione che esiste solo sulla carta, o peggio, che esiste nella realtà ma che le persone hanno imparato ad aggirare quotidianamente senza conseguenze, non è un sistema di gestione. È un semaforo che nessuno guarda. È un prodotto ACME ordinato, ricevuto, messo in un cassetto.
Il regolatore, sia esso il codice della strada o una procedura di sicurezza aziendale, è necessario. È indispensabile. Ma non è sufficiente. La variabile critica è sempre e comunque il comportamento umano, e quella variabile si gestisce con formazione reale, cultura condivisa, coinvolgimento autentico, feedback costante. Non con la sola esistenza di una procedura scritta in un cassetto accanto alla dinamite ACME inutilizzata.
Cosa dovrebbe fare un sistema di gestione funzionante
Il "quasi" che non si registra è il più pericoloso
Il mancato infortunio non segnalato è statisticamente il più insidioso. Perché è accaduto, perché ha quasi avuto conseguenze, e perché non è entrato in nessun registro, in nessuna analisi, in nessuna riunione di sicurezza. È come se non fosse mai esistito. Eppure esiste nella base della piramide, silenzioso, a fare il suo lavoro di preparazione. 🪨
La resistenza alla segnalazione dei near miss nelle organizzazioni ha radici precise: paura di essere giudicati, timore di conseguenze disciplinari, cultura del "si fa così da sempre", convinzione che segnalare un quasi-incidente equivalga ad ammettere una colpa. Tutte resistenze comprensibili sul piano umano. Tutte letali sul piano sistemico.
Una cultura della sicurezza matura, quella che ISO 45001 cerca di costruire attraverso la partecipazione dei lavoratori richiesta al §5.4, è quella in cui segnalare un mancato infortunio è considerato un atto di professionalità, non di debolezza. È quella in cui il "quasi" viene accolto come informazione preziosa, non come imbarazzo da nascondere. È quella in cui qualcuno, finalmente, guarda giù prima di cadere.
Il Coyote cade sempre. La domanda è quando.
Nei cartoni, Wile E. Coyote non muore mai. Dopo ogni caduta, dopo ogni esplosione ACME, dopo ogni tonnellata di roccia 🪨 piombata dalla rupe, si rialza. La puntata successiva ricomincia come se niente fosse. È un cartone animato, e questo è il patto narrativo con lo spettatore.
Nella realtà, non funziona così. Le statistiche sugli infortuni gravi e mortali sul lavoro in Italia, ogni anno decine di migliaia di infortuni registrati, centinaia di morti, raccontano di persone che hanno corso sull'orlo del precipizio abbastanza volte da convincersi che fosse sicuro farlo. E poi hanno guardato giù.
Il sistema di gestione non è la soluzione magica. Non esiste la soluzione magica. È invece uno strumento, serio, strutturato, esigente, per vedere la piramide di Heinrich prima che la punta emerga. Per trasformare i mancati infortuni da fattori di fortuna accumulata a segnali su cui agire. Per fare in modo che "non è mai successo niente" smetta di essere una forma di governo del rischio e torni a essere quello che è: una semplice constatazione statistica provvisoria.
Il semaforo all'incrocio vicino alla scuola funziona ancora benissimo. Gli studenti continuano ad attraversare col rosso. I ciclisti anche. E il contatore dei mancati infortuni sale, silenzioso e invisibile, a fare il suo lavoro.
Qualcuno, prima o poi, guarderà giù.
Il masso non aspetta.
🧨
Riferimenti normativi citati
ISO 45001:2018 - §5.4 - Consultazione e partecipazione dei lavoratori
ISO 45001:2018 - §6.1.2 - Identificazione dei pericoli e valutazione dei rischi
ISO 45001:2018 - §6.2 - Obiettivi per la salute e sicurezza sul lavoro
ISO 45001:2018 - §9.3 - Riesame della direzione
ISO 45001:2018 - §10.2 - Incidenti, non conformità e azioni correttive
Heinrich, H.W. (1931) - Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach - McGraw-Hill
© Diritti e citazioni - I personaggi e le opere citati in questo articolo appartengono ai rispettivi autori e titolari dei diritti. Il loro utilizzo ha finalità esclusivamente divulgativa e di commento critico, ai sensi dell'art. 70 L. 633/1941. Nessuna affiliazione o sponsorizzazione è implicita o sottintesa.
© mauriziomicucci.it - La riproduzione è consentita con citazione della fonte
Commenti
Posta un commento